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哈市出台职工医保新规你的医保可支付 家庭成员医药费
来源:   编辑:周迎华   2022-07-04 16:50:27


生活报讯 (记者张立) 生活报记者获悉,近日,哈市政府办公厅印发了《哈尔滨市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》,坚持保障基本、统筹共济,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,同步改革职工医保个人账户,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担。此次出台的实施方案自2023年1月1日施行,有效期5年。

覆盖范围

按照省“改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制”要求,对已建立个人账户9.5%缴费的参保人员及6.5%缴费的退休人员直接享受门诊待遇,其他人员可按规定变更缴费比例至9.5%后享受门诊共济保障。

待遇保障标准

一是科学设定年度起付标准;

二是在职人员报销比例为一级及以下基层医疗机构70%、二级60%、三级50%,退休人员相应提高5个百分点;

三是最高支付限额不低于3000元。

改革个人账户计入标准

一是在职职工个人缴费2%部分仍计入本人个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费不再按比例划入,全部计入统筹基金;

二是退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,标准为实施改革当年即2022年基本养老金平均水平的2%左右。

拓宽和规范个人账户使用范围

一是个人账户资金可用于支付参保人本人及其家庭成员(配偶、父母、子女)在定点医药机构发生的由个人负担的医药费用。

二是可支付家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费。

三是可用于参保本人缴纳大额医疗补助费用。

四是规范个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等费用。

监督管理

建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管,严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。

付费机制

完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。



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